Законодательство Украины > Постановления КМУ > Порядок видачі дозволів на виконання робіт підвищеної небезпеки та на експлуатацію (застосування) машин, механізмів, устатковання підвищеної небезпеки (актуал. 10.2013)


Додаток 5
до Порядку

Керівникові ____________________________
(Держгірпромнагляду або його
територіального органу)

____________________________
(ініціали та прізвище)

ЗАЯВА
на продовження строку дії дозволу

Прошу продовжити строк дії дозволу від ___ ________ 20__ р.
N ____ на виконання ______________________________________________
(найменування виду робіт підвищеної небезпеки)

та/або експлуатацію ______________________________________________
(найменування машин, механізмів,

__________________________________________________________________
устатковання підвищеної небезпеки, його тип, марка, номер партії,

__________________________________________________________________
дата виготовлення, країна походження)

за адресою _______________________________________________________

Відомості про роботодавця ___________________________________
(для юридичної особи: найменування

__________________________________________________________________
юридичної особи, місце її державної реєстрації,

__________________________________________________________________
код платника податків згідно з ЄДРПОУ, код виду діяльності

__________________________________________________________________
згідно з КВЕД, прізвище, ім'я та по батькові керівника;

__________________________________________________________________
для фізичної особи - підприємця: прізвище, ім'я та по батькові,

__________________________________________________________________
серія і номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання,

__________________________________________________________________
номер облікової картки платника податків

__________________________________________________________________
(не зазначається фізичними особами, які через свої

__________________________________________________________________
релігійні переконання відмовляються від прийняття

__________________________________________________________________
реєстраційного номера облікової картки платника податків

__________________________________________________________________
та повідомили про це відповідний орган

__________________________________________________________________
державної податкової служби і мають відмітку в паспорті);

__________________________________________________________________
номер телефону, телефаксу, адреса електронної пошти)

Додаток: оригінал (дублікат) дозволу від ____ _______ 20__ р.
N ________ на _______ арк.

________________ _______________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

М.П.
____ __________ 20__ р.

_______________
Примітка. Фізична особа - підприємець проставляє печатку в
разі її наявності.

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9